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請

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申請人

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項 目 情 況

項目名稱

擬建住宅地址

縣        鎮(zhèn)        村

建設(shè)類別

新建、改建、擴建（打√為記）

宅基地面積

                          m2  

是否占用農(nóng)用地

□是  □否

建設(shè)項目

四至范圍

東至：                             

西至：

南至：

北至：

項 目 指 標

層數(shù)

建筑面積(m2)

高度(m)

地上:

地上:

地下：

地下:

總建筑面積

m2

地上建筑面積

m2

地下建筑面積

m2

村民會議、村民代表大會或村委會審核意見（蓋章）

鎮(zhèn)建管所審核意見（蓋章）

鎮(zhèn)人民政府審核意見（蓋章）

申請人承諾：

本表填報的內(nèi)容及提交的所有材料真實，并對其實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責。如有任何虛假，將承擔一切后果及法律責任，與審批機關(guān)無關(guān)。

申請人（簽字并按手印）：                                 20   年    月    日

報送文件及圖紙：

1、申請人戶口簿和身份證明材料（復印件各一份）；

2、使用新取得宅基地進行住宅建設(shè)需提供經(jīng)當?shù)卮逦瘯㈡?zhèn)政府、國土所加具意見的《農(nóng)村宅基地核準表》（原件一份）；

3、使用原有宅基地進行住宅建設(shè)需提供村委會（或社區(qū)居委會、村集體經(jīng)濟組織）意見（原件一份），以及土地或房屋所有權(quán)證明（復印件1份，核原件）；

4、擬建房屋所在地地形圖或準確相鄰關(guān)系圖（原件2份）；

5、建筑施工圖（需提供設(shè)計單位資質(zhì)，原件2份）；

6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料。