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項(xiàng) 目 情 況

項(xiàng)目名稱

擬建住宅地址

縣        鎮(zhèn)        村

建設(shè)類別

新建、改建、擴(kuò)建（打√為記）

宅基地面積

                          m2  

是否占用農(nóng)用地

□是  □否

建設(shè)項(xiàng)目

四至范圍

東至：                             

西至：

南至：

北至：

項(xiàng) 目 指 標(biāo)

層數(shù)

建筑面積(m2)

高度(m)

地上:

地上:

地下：

地下:

總建筑面積

m2

地上建筑面積

m2

地下建筑面積

m2

村民會(huì)議、村民代表大會(huì)或村委會(huì)審核意見（蓋章）

鎮(zhèn)建管所審核意見（蓋章）

鎮(zhèn)人民政府審核意見（蓋章）

申請(qǐng)人承諾：

本表填報(bào)的內(nèi)容及提交的所有材料真實(shí)，并對(duì)其實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有任何虛假，將承擔(dān)一切后果及法律責(zé)任，與審批機(jī)關(guān)無(wú)關(guān)。

申請(qǐng)人（簽字并按手印）：                                 20   年    月    日

報(bào)送文件及圖紙：

1、申請(qǐng)人戶口簿和身份證明材料（復(fù)印件各一份）；

2、使用新取得宅基地進(jìn)行住宅建設(shè)需提供經(jīng)當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)、鎮(zhèn)政府、國(guó)土所加具意見的《農(nóng)村宅基地核準(zhǔn)表》（原件一份）；

3、使用原有宅基地進(jìn)行住宅建設(shè)需提供村委會(huì)（或社區(qū)居委會(huì)、村集體經(jīng)濟(jì)組織）意見（原件一份），以及土地或房屋所有權(quán)證明（復(fù)印件1份，核原件）；

4、擬建房屋所在地地形圖或準(zhǔn)確相鄰關(guān)系圖（原件2份）；

5、建筑施工圖（需提供設(shè)計(jì)單位資質(zhì)，原件2份）；

6、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料。